本文來源：時代周報 作者：林昀肖
7 月 1 日上午，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（下稱《若干措施》）有關情況。時代周報記者在現(xiàn)場獲悉，《若干措施》由國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委 6 月 30 日印發(fā)。
《若干措施》聚焦我國創(chuàng)新藥發(fā)展面臨的突出問題，立足醫(yī)保、衛(wèi)生健康部門職能，提出 5 方面 16 條措施，對創(chuàng)新藥研發(fā)、準入、入院使用和多元支付進行全鏈條支持，實現(xiàn) " 真支持創(chuàng)新、支持真創(chuàng)新、支持差異化創(chuàng)新 " 目標。
國家醫(yī)保局自 2018 年成立以來，持續(xù)深化醫(yī)保藥品目錄管理改革，在堅持 " 保基本 " 的基礎上，以前所未有的力度支持創(chuàng)新藥發(fā)展。7 輪調(diào)整，累計將 149 種創(chuàng)新藥（主要是 1 類創(chuàng)新藥）納入醫(yī)保目錄。臨床用藥結構發(fā)生巨大變化，新藥好藥的可及性明顯增加，醫(yī)保基金保障績效顯著提升。監(jiān)測表明，截至 2025 年 5 月，醫(yī)保基金對協(xié)議期內(nèi)談判藥品累計支付 4100 億元，帶動相關藥品銷售超 6000 億元。
近年，創(chuàng)新藥熱潮涌現(xiàn)，新藥新技術層出不窮。同時，創(chuàng)新藥領域同質(zhì)化競爭加劇、創(chuàng)新藥企業(yè)價格期待與醫(yī)保支付能力尚有落差、多元支付的潛力尚有待激發(fā)等問題也亟待解決。
國家醫(yī)保局介紹，《若干措施》的出臺將對創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮重要作用。首先是助力構建以臨床價值為導向的創(chuàng)新藥研發(fā)新局面。通過醫(yī)保數(shù)據(jù)支持、鼓勵加大創(chuàng)新藥投資、實施目錄準入政策輔導及國家科技重大專項支持等措施，激發(fā)創(chuàng)新藥研發(fā)活力，更好匹配臨床治療需求。
其次是構建創(chuàng)新藥多元支付體系，拓寬創(chuàng)新藥的支付渠道。一方面堅持常態(tài)化調(diào)整醫(yī)保目錄，將符合條件的創(chuàng)新藥以合理的價格納入醫(yī)保藥品目錄，另一方面增設商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系功能，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。同時采取有力措施，鼓勵創(chuàng)新藥 " 走出去 "，積極開拓全球市場。
此外是助力提高創(chuàng)新藥的可及性，解決創(chuàng)新藥使用的后顧之憂。在掛網(wǎng)、入院、支付、配備等各個環(huán)節(jié)提出切實可行的政策措施，鼓勵合理使用創(chuàng)新藥，提升藥物可及性。
明確基本醫(yī)保的保障邊界
基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險都是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。
在上述發(fā)布會中，國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇向時代周報等媒體介紹，2024 年我國基本醫(yī)保參保人達 13.26 億，參保率鞏固在 95%，醫(yī)保基金支出達 2.97 萬億元，既為廣大人民群眾看病就醫(yī)提供了堅實保障，也為醫(yī)療機構發(fā)展、醫(yī)藥技術進步、產(chǎn)業(yè)能力提升提供了堅實保障。
黃心宇還指出，有近 10 億人參加居民醫(yī)保，人均籌資僅 1070 元，其中約 2/3 仍來自于各級財政補助，因此必須牢牢把握 " 保基本 " 定位。
" 隨著當前醫(yī)藥技術的發(fā)展和醫(yī)療服務水平提升，確有一小部分臨床效果顯著、創(chuàng)新程度高的藥品因超出基本醫(yī)保保障能力，暫時無法納入保障范圍。" 黃心宇坦言。
近年，我國商業(yè)保險呈快速增長態(tài)勢。
黃心宇介紹，2024 年我國商業(yè)健康險原保險保費收入達 9773 億元，同比增長 8.2%，資金規(guī)模已接近當年居民醫(yī)保籌資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過 95% 的資金使用率相比，商業(yè)健康保險在保障水平和保障效能上還有較大發(fā)展空間。
為此，2025 年政府工作報告和相關文件均要求完善醫(yī)保目錄調(diào)整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄是統(tǒng)籌基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化的用藥保障需求邁出的第一步。
國家醫(yī)保局認為，建立商保創(chuàng)新藥目錄將有利于進一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商業(yè)健康保險留出更多發(fā)展空間；有利于發(fā)揮基本醫(yī)保在數(shù)據(jù)、專家、管理、政策等方面的優(yōu)勢，為商業(yè)健康保險提供公共服務；有利于整合基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險資金，形成共同保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更加充足的經(jīng)濟支撐。
黃心宇表示，國家醫(yī)保局將做好醫(yī)保藥品目錄和商保創(chuàng)新藥目錄的銜接，為商保創(chuàng)新藥目錄藥品提供穩(wěn)定的出口，更好地穩(wěn)定企業(yè)預期，進一步提高藥品可及性。
從制定程序上看，黃心宇介紹，商保創(chuàng)新藥目錄由國家醫(yī)保局組織制定，國家醫(yī)保局將充分發(fā)揮醫(yī)保目錄調(diào)整專家優(yōu)勢、減輕醫(yī)藥企業(yè)多頭申報的事務性負擔，考慮與醫(yī)保目錄同時申報、同步調(diào)整，程序基本一致。企業(yè)可自主申報納入醫(yī)保目錄或納入商保創(chuàng)新藥目錄，也可同時申報兩者。
黃心宇強調(diào)，與醫(yī)保目錄調(diào)整的不同點在于，商保創(chuàng)新藥目錄將充分尊重商業(yè)健康保險公司的市場主體地位，在方案制定、專家評審、價格協(xié)商等各環(huán)節(jié)，保險公司、行業(yè)專家等將充分參與的機制。商業(yè)健康保險專家對藥品是否進入商保創(chuàng)新藥目錄以及價格協(xié)商具有重要決策權。
" 商保創(chuàng)新藥目錄是一項新生事物，需要在實踐中進一步探索完善，初期考慮穩(wěn)妥起步，后續(xù)根據(jù)醫(yī)藥技術進步、臨床需求變化、商業(yè)健康保險發(fā)展等因素實行動態(tài)調(diào)整。" 黃心宇表示。
健全 "1+3+N" 多層次醫(yī)療保障體系
《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到 2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。
黃心宇介紹，國家醫(yī)保局正加快推進健全 "1+3+N" 多層次醫(yī)療保障體系。其中，"1" 即構建全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和以醫(yī)保大數(shù)據(jù)為核心的醫(yī)保基礎設施及服務能力，為多層次醫(yī)療保障體系建立健全提供信息化、數(shù)智化支撐。
"3" 即完善基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負的基本醫(yī)療保障制度體系，全面提升醫(yī)保三重保障效能。
"N" 即引導商業(yè)健康保險、慈善捐贈、工會互助等其他保障力量發(fā)揮作用，推動他們與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，形成協(xié)同，更好發(fā)揮補充保障作用。
在此基礎上，針對商業(yè)健康保險發(fā)展過程中面臨的一些難點問題，黃心宇指出，醫(yī)保和商保將在以下幾個方面做好協(xié)同，共同支撐創(chuàng)新藥的發(fā)展。
首先是保障范圍協(xié)同，探索支持商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保錯位發(fā)展，以建立商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄為切入點，進一步明確基本醫(yī)保的保障邊界，支持商業(yè)健康保險在保障能力上與基本醫(yī)保進一步銜接和協(xié)同，形成保障合力。
其次是數(shù)據(jù)協(xié)同，在確保數(shù)據(jù)安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保，加快推進醫(yī)保數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險領域的應用，支持商保快速核保理賠，支持開發(fā)更多商業(yè)健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)從 " 保健康人 " 到 " 保人健康 " 的轉變。
再者是結算協(xié)同，探索推動基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險同步結算，通過共享數(shù)據(jù)，實現(xiàn)購買相應商保的患者在醫(yī)療機構端同步結算，信息多走路，患者少跑腿。對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品給予 " 三除外 " 支持，即不納入基本醫(yī)保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監(jiān)測、相關商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)的創(chuàng)新藥應用病例可不納入按病種付費范圍，為商業(yè)健康保險擴大保障范圍、優(yōu)化服務提供支撐。
此外是監(jiān)管協(xié)同，充分共享醫(yī)保智能監(jiān)管平臺和監(jiān)管能力，逐步實現(xiàn)醫(yī)保商保協(xié)同監(jiān)管，保障商業(yè)健康保險資金的合理使用，確保平穩(wěn)運行。
